医保报销！征求意见！

保险“同病同保障”试点工作的通知

（征求意见稿）

各市、县医疗保障局：

为贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府深化医药卫生体制综合改革决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，进一步发挥基本医疗保险“杠杆”作用，推动实现“常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在乡村解决”的改革目标，鼓励医疗机构按照诊疗能力积极收治患者，促进分级诊疗体系建设，决定开展城乡居民基本医疗保险“同病同保障”试点工作，现就有关事项通知如下：

一、明确试点病种范围。省医疗保障部门在充分征求各地医疗保障部门及医疗机构意见的基础上，按照临床路径明确、并发症与合并症少、县乡诊疗技术成熟等原则，遴选制定《安徽省城乡居民基本医疗保险“同病同保障”试点病种目录》（具体见附件1）。试点病种目录根据参保群众健康需求、医疗技术能力提升与医保基金运行安全等动态调整。

二、明确待遇保障标准。根据试点病种在省级、市级、县级、乡级医疗机构的住院医疗费用情况，重点参考县级、乡级定点医疗机构基本医保基金报销额度等，区分是否规范办理异地就医备案手续的情形，综合确定试点病种的基本医保报销限额（具体见试点病种目录）。

城乡居民基本医保参保人员所患疾病及治疗方式符合试点病种目录范围，在医保定点医疗机构住院治疗时，执行现行各层级医疗机构基本医保报销起付线、报销比例，统一执行试点病种的基本医保报销限额，即：当基本医保实际报销金额低于报销限额的，按实际报销金额结算；基本医保实际报销金额超出报销限额的，按报销限额结算。

试点病种统一纳入各市级统筹地区基本医保按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）的基层病组（固定系数病组）范围。基本医保基金与定点医疗机构结算时，按照各统筹地区DRG付费或DIP付费的基层病种分组（固定系数病组）的规定执行，基本医保报销限额作为结算重要参考依据。

三、明确准入退出管理。凡疾病主诊断、主治疗方式符合试点病种目录范围的疾病，均应纳入“同病同保障”结算范围。如因患者病情复杂、体质特殊等原因，导致一次住院费用实际报销额度超过医保报销限额2倍的，退出“同病同保障”结算，退出后仍按原医保政策结算报销。

四、加强结算报销服务。省医保信息中心加强医保信息系统维护，完善“同病同保障”结算信息系统模块，做好统一的疾病诊断、手术操作等编码医保结算类型配置，加强信息系统联调测试。各统筹地区组织定点医疗机构做好病种编码、结算类型等的更新对照工作，通过“同病同保障”结算类别做好患者费用传输结算。

五、加强政策宣传解读。各统筹地区要组织对“同病同保障”改革试点的政策培训，提高医保经办机构、定点医疗机构及其工作人员的业务能力，提升经办服务水平。要通过主流媒体、官方网站、自媒体等渠道加强政策宣传解读，在各定点医疗机构醒目位置公示“同病同保障”试点病种，让患者了解政策、支持改革。加强对“同病同保障”政策实施情况的监测与管理，做好DRG付费或DIP付费管理与基金支付。

六、加强运行监测管理。各级医保经办机构要把统筹区内定点医疗机构“同病同保障”试点病种结算率、次均费用增长率、目录外费用占比纳入医保协议管理范围，通过现场检查、病历审核、数据分析等实施综合监管。各紧密型县域医共体牵头医院要加强患者转诊转院管理，引导患者合理有序就医。各定点医疗机构要进一步规范诊疗服务，严禁串换诊断、降低标准、分解费用或过度医疗等行为，不得因实行“同病同保障”结算推诿患者。

本通知自2023年1月1日起执行，试行期1年。在总结城乡居民基本医保“同病同保障”试点工作的基础上，适时将职工医保纳入试点范围。各地在执行过程中遇有重大问题，及时报告省医疗保障局。

附件：安徽省城乡居民基本医疗保险“同病同保障”试点病种（第一批）

安徽省医疗保障局

 2022年11月29日